Estreñimiento y enfermedad de Hirschsprung

El estreñimiento infantil se puede definir como la disminución de la frecuencia de defecación con o sin aumento de la consistencia de las heces del niño. Sin embargo, la definición más correcta se refiere a la presencia de 2 o más de los siguientes puntos durante un tiempo mínimo de 8 semanas:

• Defecar menos de 3 veces por semana
• Presencia de incontinencia fecal más de una vez a la semana
• Heces de gran diámetro en el recto o palpables en un tacto rectal
• Existencia de posturas que evitan la defecación, que consisten en la contracción de los músculos pélvicos y glúteos

Es un problema muy frecuente en edades pediátricas; supone un 3% de las consultas en atención primaria llegando a un 25% en las consultas de gastroenterología pediátrica.
Aunque suele ser un trastorno leve, es imprescindible realizar un diagnóstico precoz con tratamiento adecuado para evitar que se cronifique.

Etiología

• En el 90% de los casos es funcional o no se conoce la causa
• El resto está relacionado con enfermedades orgánicas que necesitan diagnóstico y tratamiento específicos

Algunas de estas causas orgánicas:

• Malformaciones anorrectales
• Atresia y estenosis anal
• Ano ectópico
• Fisuras
• Tumores
• Enfermedad de Hirschsprung
• Miopatías
• Esclerodermia
• Mielomeningocele
• Parálisis cerebral
• Hipotiroidismo
• Hipercalcemia
• Diabetes Mellitus
• Medicamentosas (opiáceos, anticolinérgicos, uso crónico de laxantes, antiácidos)

La enfermedad de Hirschsprung, o aganglionismo intestinal, es una enfermedad caracterizada por la ausencia de células ganglionares en los plexos mientérico y submucoso del colon distal, es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en recién nacidos, pero la menos frecuente de estreñimiento crónico en niños mayores.

Para su diagnóstico debemos fijarnos en el retraso de la evacuación de meconio en neonatos. El estreñimiento puede ser el único síntoma, apareciendo en el periodo neonatal. Suele estar asociado a bajo crecimiento y no existe encopresis (incapacidad para controlar el esfínter anal).

Diagnóstico

Se suele basar en la historia clínica y exploración física, ya que eso es suficiente para diferenciar si el estreñimiento es funcional u orgánico.

Es importante conocer los antecedentes familiares de estreñimiento, la edad de eliminación del meconio, edad de aparición, frecuencia, como son las heces, si existe dolor a la defecación, los hábitos dietéticos del niño, problemas de conducta u otros síntomas como dolor abdominal.

Síntomas como fiebre, distensión abdominal, náuseas, afectación de la curva de crecimiento, anorexia y vómitos indican enfermedad orgánica. Nunca se debe olvidar valorar el estado general y nutricional del niño.

También es importante hacer una exploración del área alrededor del ano (perianal) para determinar donde se encuentra el ano, determinar malformaciones anorrectales y fisuras anales o lesiones de la piel.

Con el tacto rectal obtendremos información sobre el tono esfinteriano, existencia o no de estenosis del canal anal, dilatación del recto, así como cantidad y características de las heces retenidas.

Tratamiento

• Desimpactación fecal (3-5días): Se hace para mantener el recto vacío y aumentar la sensibilidad rectal. Se realiza por vía oral, fecal u oro-rectal
• Dieta pobre en fibras, aumento de la ingesta de líquidos (agua o zumos colados de pera, ciruela y manzana con sorbitol)
• Solución evacuante de polietilenglicol y electrolitos 10-20ml/kg, 2 veces al día por vía oral. En niños menores de 2 años se debe usar aceite mineral como la parafina
• Enema de suero fisiológico 5ml/kg 2 veces al día. En niños menores de 1 año se pueden usar supositorios de glicerina líquida
• Tratamiento local de las lesiones perianales con corticoides, cremas cicatrizantes o baños antisépticos

Tratamiento del estreñimiento y hábito defecatorio

• Dieta equilibrada con aporte de fibra y líquidos en abundancia
• Solución de polietilenglicol y electrolitos 10-20 ml/kg una vez al día. Laxante osmótico como lactulosa 1-3 ml/kg/día
• Educación en hábito defecatorio – regular; se debe sentar en el servicio todos los días a la misma hora después de una comida e intentar defecar, sin forzar, no más de 10 minutos. Apuntar cada defecación puede servir de estímulo para el niño

Mantenimiento: Dieta adecuada y medicación durante algunos meses hasta que el niño haya consolidado un hábito defecatorio regular.